授权人姓名/名称

授权人证件号码

（身份证号/统一社会信用代码）

授权人 联系电话

署理人姓名/名称

署理人证件号码

(身份证号/统一社会信用代码)

署理人 联系电话

授权治理营业种类及名称

（在□内打“√”）

□小表报装  □水表过户  □申请报停  □申请复用  □申请注销  □水表变径  □购换水表  □申请校表  □水表迁徙  □变换资料  □低保优惠  □补叮嘱票  □治理电子发票  □违约金减免    □变换蹊径水量    □变换账单订阅  □治理增值税专用发票           □变换供水方法  □变换水价（含比例计费）

□其它               共授权     项营业。

有用限期

年    月    日至    年    月    日